MUCHAS LESIONES DE MENISCO NO NECESITAN CIRUGIA

maxresdefault


Porque operar un menisco roto no es siempre la mejor opción


Las guías de práctica clínica creadas de acuerdo a los criterios de la medicina basada en la evidencia y los criterios creados por la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) pueden ayudar a los cirujanos ortopédicos y traumatólogos a mejorar la calidad de la atención que ofrecen a sus pacientes, y las herramientas en línea que acompañan estas directrices facilitan la toma de decisiones informadas. artroscopia-rodilla-1

A veces, sin embargo, la mejor evidencia disponible ofrece recomendaciones que están en desacuerdo con los patrones de la práctica común en medicina. La evidencia de alta calidad es, generalmente, más confiable que nuestras percepciones subjetivas.

Uno de estos ejemplos ha sido cuando la Academia Americana de Cirujanos Ortopédicos (AAOS) estableció una recomendación en contra del empleo de la viscosuplementación con ácido hialurónico en los tratamientos no quirúrgicos de la artrosis de [10], a pesar de haber existido una tremenda presión para hacer lo contrario por parte de la industria farmacéutica y de diversos colectivos médicos con intereses en conflicto.

No obstante, actualmente, las directrices de la AAOS ofrecen una recomendación “inconclusa” sobre la meniscectomía parcial artroscópica en pacientes con artrosis de la rodilla [4]. El documento de criterios de uso apropiado asociado con las directrices considera cientos de escenarios con pacientes con artrosis de rodilla, y sugiere que la cirugía artroscópica es apropiada o podría ser apropiada sólo en aproximadamente la mitad de ellos [6], es decir, en torno a un 50% de los casos (con los datos que se tenían en el año 2013). En esta situación la cirugía artroscópica de rodilla permanece en el menú como una opción potencial para una serie de indicaciones ahora cuestionables, incluyendo el tratamiento de pacientes jóvenes o ancianos con artrosis severa de múltiples compartimentos de la rodilla.

Aunque esa directriz y sus criterios de uso apropiado de acompañamiento tienen sólo 4 años de antigüedad, es necesario actualizarlos. Quizás la evidencia aportada en 2013 apoyó ese tipo de recomendaciones para ese grupo de pacientes donde se podía considerar adecuada la meniscectomía. Sin embargo la evidencia existente actualmente no apoya ese porcentaje del 50%. Incluso hay preguntas razonables acerca de si la meniscectomía en pacientes de mediana edad en ausencia de artrosis es eficaz. Actualmente, los datos de los mejores ensayos clínicos aleatorios y estudios clínicos sugieren que la respuesta puede ser que no [9, 11, 14, 19, 20, 21, 22, 23, 25, 26].

Hasta que las pautas de AAOS se actualicen, es obligación de los cirujanos ortopédicos el considerar cuidadosamente lo que sabemos sobre este tema, y tomar decisiones quirúrgicas en consecuencia.

tipos-de-lesión-de-meniscos

Este es un asunto de gran importancia, ya que se podría estar dañando a algunos pacientes. En 2006, cerca de 500.000 pacientes se sometieron a una meniscectomía artroscópica en los Estados Unidos [13]; Este número puede ser 700.000 actualmente [15].

El uso de la artroscopia entre los pacientes con artrosis de rodilla -el grupo donde la evidencia actual se muestra más fuerte contra su uso- no parece estar disminuyendo [1], incluso en una población específica y bien definida donde la investigación de alta calidad sugiere que no debe ser realizada [20].

Mientras que la mayoría de los cirujanos ortopédicos consideran la cirugía artroscópica de rodilla un procedimiento ambulatorio de relativamente bajo riesgo, la investigación que analiza sus ventajas y riesgos agregados sugiere lo contrario. Un meta-análisis considerando tanto los beneficios como los daños encontró que los posibles daños superan con creces a los beneficios  [24].

Y una intervención cuya eficacia es cuestionable nunca puede ser eficaz desde el punto de vista de costo y beneficio. asmt4-webA diferencia de lo que ocurre en muchas otras áreas de la cirugía ortopédica, donde la evidencia científica es baja, en este caso no podemos emplear la tan veces utilizada expresión de “si al menos tuviéramos algunos ensayos aleatorios” ya que dichos ensayos y dichos estudios ya existen.

Un metaanálisis reciente [19] identificó nueve ensayos aleatorios, de los cuales seis son directamente relevantes en este tema . Los autores concluyeron que “la meniscectomía no es superior al tratamiento no quirúrgico como tratamiento inicial para los pacientes con una rodilla dolorosa y con la imagen de resonancia magnética de rotura meniscal en una rodilla degenerativa”. Dos años antes, un metaanálisis del grupo de la Universidad de McMaster ofrecía sustancialmente el mismo hallazgo [12]. Esto es especialmente importante teniendo en cuenta la alta frecuencia con la que aparecen desgarros o roturas de menisco en las rodillas artrósicas [5], y el hecho de que parecen difíciles o incluso imposibles de correlacionar con los síntomas que presenta el paciente[5, 7].

Quizás lo más importante sea que los datos de ensayos aleatorios continúan acumulándose, y las noticias no son buenas para los que se obstinan en tratar estas lesiones mediante una meniscectomía artroscopica. En uno de los últimos estudios aleatorizados en pacientes con desgarros degenerativos del menisco, pero con poca o ninguna artrosis se encontró que la cirugía no fue mejor que el tratamiento no quirúrgico [14]. Y un reciente y robusto reanálisis de pacientes, de un ensayo aleatorio previo, que evaluó la influencia de los “síntomas mecánicos” en los pacientes con desgarro degenerativo de menisco, pero sin artrosis, llegó a la misma conclusión [21].

Hasta ahora, que yo sepa, sólo un ensayo aleatorio ha tenido mejor suerte con la artroscopia de rodilla [8] que los numerosos ensayos que mostraron poco o ningún beneficio de la misma [9, 11, 14, 20, 21, 23, 25, 26]. El estudio favorable fue el más débil del grupo, ya que sufría de una mezcla de diagnósticos (y poca documentación que confirmara esos diagnósticos), sólo un año de seguimiento, un enfoque minimalista para el manejo no quirúrgico y, lo que es más importante, sólo diferencias de efecto moderado que favorecen a la cirugía. Esta es una justificación insuficiente para apoyar cientos de miles de intervenciones al año, sobre todo si se compara con las evidencias mucho más fuertes y voluminosas en su contra. pic_con_cart_04_big

Se pueden plantear una serie de razones por las que podría persistir un tratamiento que carece de pruebas sólidas: pocas alternativas viables, una percepción común de que funcione, y una serie de incentivos que hagan inclinar a los cirujanos hacia la cirugía de forma “temprana” [17]. Pero la falta de una intervención eficaz no debe hacernos utilizar una ineficaz [16], sobre todo si se trata de cirugía. Y las percepciones en la práctica diaria nos llevan a engaño con gran facilidad; Nuestras propias experiencias -ocasionado especialmente por la pérdida de seguimiento y el sesgo de nuestra propia opinión respecto al trabajo que realizamos– nos llevarán a pensar inevitablemente en los beneficios aparentes de cualquier intervención que realicemos.

Aparentemente, cada nuevo ensayo de Nivel I genera una reacción de nivel V que describe las percepciones basadas en cirujanos sobre por qué los datos no se aplican en la práctica diaria. Los cirujanos deben demostrar que nuestras intervenciones son efectivas, o dejar de usarlas. En lo que respecta a esta intervención en particular, ya no podemos seguir sugiriendo que los múltiples estudios de alta calidad que muestran la ineficacia en esta intervención no sean válidos. Es hora de empezar a digerir la evidencia de alta calidad disponible sobre este tema y practicar de acuerdo a ella.

Algo muy apropiado en esta dirección sería el poder disponer de un conjunto actualizado de pautas y herramientas con criterios de uso apropiado que estuvieran disponibles “on-line”. Hasta que estén disponibles, los cirujanos deben ser extremadamente selectivos al ofrecer cirugía artroscópica a pacientes con desgarros de menisco degenerativos en ausencia de artrosis, y probablemente no deberíamos usar este procedimiento en absoluto en pacientes con cambios artrósicos visibles en la rodilla.

Basado en: Editorial: Appropriate Use? Guidelines on Arthroscopic Surgery for Degenerative Meniscus Tears Need Updating

 

BIBLIOGRAFIA

  1. Adelani MA, Harris AHS, Bowe TR, Giori NJ. Arthroscopy for knee osteoarthritis has not decreased after a clinical trial.Clin Orthop Relat Res.2016;474:489–494.  CrossRef  PubMed  Google Scholar
  2. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Appropriate use criteria: Management of patients with orthopaedic implants undergoing dental procedures. Available at:http://www.orthoguidelines.org/go/auc/auc.cfm?auc_id=224995. Accessed February 20, 2017.
  3. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Appropriate use criteria: Non-arthroplasty treatment of osteoarthritis of the knee. Available at:http://www.orthoguidelines.org/go/auc/auc.cfm?auc_id=224791. Accessed February 20, 2017.
  4. American Academy of Orthopaedic Surgeons. Treatment of osteoarthritis of the knee (2nd edition). Available athttp://www.orthoguidelines.org/topic?id=1005. Accessed on February 7, 2017.
  5. Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P, Totterman S, Gale ME, McLaughlin S, Einhorn TA, Felson DT. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee.J Bone Joint Surg Am.2003;85A:4–9.  CrossRef  Google Scholar
  6. Dalury DF, Della Valle CJ, Ellen MI, Gall EP, McGrory BJ, Stevens-Lapsley J, Yates Jr AJ, on behalf of the Non-arthroplasty Treatment of Osteoarthritis of the Knee Appropriate Use Committee. Appropriate use criteria for non-arthroplasty treatment of osteoarthritis of the knee, first edition. Available at:http://www.aaos.org/research/Appropriate_Use/oakaucfull.pdf. Accessed February 7, 2017.
  7. Englund M, Guermazi A, Gale D, Hunter DJ, Aliabadi P, Clancy M, Felson DT. Incidental meniscal findings on knee MRI in middle-aged and elderly persons.N Engl J Med. 2008;359:1108–1115. CrossRef  PubMed  PubMedCentral  Google Scholar
  8. Gauffin H, Tagesson S, Meunier A, Magnusson, Kvist J. Knee arthroscopic surgery is beneficial to middle-aged patients with meniscal symptoms: A prospective, randomised, single-blinded study.Osteoarth Cart. 2014;22:1808–1816.
  9. Herrlin SV, Wange PO, Lapidus G, Hållander M, Werner S, Weidenhielm L. Is arthroscopic surgery beneficial in treating non-traumatic, degenerative medial meniscal tears? A five year follow-up.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2012;21:358–364. CrossRef  PubMed  Google Scholar
  10. Jevsevar DS, Brown GA, Jones DL, Matzkin EG, Manner PA, Mooar P, Schousboe JT, Stovitz S, Sanders JO, Bozic KJ, Goldberg MJ, Martin WR 3rd, Cummins DS, Donnelly P, Woznica A, Gross L; American Academy of Orthopaedic Surgeons. The American Academy of Orthopaedic Surgeons evidence-based guideline on: Treatment of osteoarthritis of the knee, 2nd edition. Available athttp://www.aaos.org/research/guidelines/TreatmentofOsteoarthritisoftheKneeGuideline.pdf. Accessed February 2, 2017.
  11. Katz JN, Brophy RH, Chaisson CE, de Chaves L, Cole BJ, Dahm DL, Donnell-Fink LA, Guermazi A, Haas AK, Jones MH, Levy BA, Mandl LA, Martin SD, Marx RG, Miniaci A, Matava MJ, Palmisano J, Reinke EK, Richardson BE, Rome BN, Safran-Norton CE, Skoniecki DJ, Solomon DH, Smith MV, Spindler KP, Stuart MJ, Wright J, Wright RW, Losina E. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis.N Engl J Med. 2013;368:1675–1684. CrossRef PubMed  PubMedCentral  Google Scholar
  12. Khan M, Evaniew N, Bedi A, Ayeni OR, Bhandari M. Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: A systematic review and meta-analysis.CMAJ.2014;186:1057–1064.  CrossRef   PubMed   PubMedCentral  Google Scholar
  13. Kim S, Bosque J, Meehan JP, Jamali A, Marder R. Increase in outpatient knee arthroscopy in the United States: A comparison of national surveys of ambulatory Surgery, 1996 and 2006.J Bone Joint Surg Am. 2011;93:994–1000. CrossRef   PubMed   Google Scholar
  14. Kise NJ, Risberg MA, Stensrud S, Ranstam J, Engebretsen L, Roos EM. Exercise therapy versus arthroscopic partial meniscectomy for degenerative meniscal tear in middle aged patients: Randomised controlled trial with two year follow-up.BMJ.2016;354:i3740.CrossRef  PubMed  PubMedCentral  Google Scholar
  15. Krych AJ, Carey JL, Marx RJ, Dahm DL, Sennett BJ, Stuart MJ, Levy BA. Does arthroscopic knee surgery work?Arthroscopy.2014;30:544–545.  CrossRef  PubMed  Google Scholar
  16. Leopold SS. Editorial: Getting evidence into practice–or not: The Case of viscosupplementation.Clin Orthop Relat Res. 2016;474:285–288. CrossRef  PubMed  Google Scholar
  17. Leopold SS. Editorial: What makes young surgeons tick (or cut)?Clin Orthop Relat Res. 2015;473:1853–1855. CrossRef  PubMed  PubMedCentral  Google Scholar
  18. Marsh JD, Birmingham TB, Giffin JR, Isaranuwatchai W, Hoch JS, Feagan BG, Litchfield R, Willits K, Fowler P. Cost-effectiveness analysis of arthroscopic surgery compared with non-operative management for osteoarthritis of the knee.BMJ Open.2016;5:e009949.   CrossRef   Google Scholar
  19. Monk P, Roberts PG, Palmer AJR, Bayliss L, Mafi R, Beard D, Hopewell S, Price. The urgent need for evidence in arthroscopic meniscal surgery. A systematic review of the evidence for operative management of meniscal tears.Amer J Sports Med.[Published online ahead of print July 18, 2016]. DOI: 10.1177/0363546516650180.
  20. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, Menke TJ, Brody BA, Kuykendall DH, Hollingsworth JC, Ashton CM, Wray NP. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee.N Engl J Med. 2002;347:81–88. CrossRef   PubMed   Google Scholar
  21. Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Järvinen TLN. Mechanical symptoms and arthroscopic partial meniscectomy in patients with degenerative meniscus tear a secondary analysis of a randomized trial.Ann Intern Med. 2016;164:449–455. CrossRef   PubMed   Google Scholar
  22. Sihvonen R, Englund M, Turkiewicz A, Järvinen TLN. Mechanical symptoms as an indication for knee arthroscopy in patients with degenerative meniscus tear: A prospective cohort study.Osteoarth Cart.2016;24:1367–1375.   CrossRef   Google Scholar
  23. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, Itälä A, Joukainen A, Nurmi H, Kalske J, Järvinen TL; Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear.N Engl J Med. 2013;369:2515–2524.CrossRef PubMed   Google Scholar
  24. Thorlund JB, Juhl CB, Roos EM, Lohmander LS. Arthroscopic surgery for degenerative knee: Systematic review and meta-analysis of benefits and harms.BMJ. 2015;350:h2747. CrossRef   PubMed   PubMedCentral   Google Scholar
  25. Vermesan D, Prejbeanu R, Laitin S, Damian G, Deleanu B, Abbinate A, Flace P, Cagiano R. Arthroscopic debridement compared to intra-articular steroids in treating degenerative medial Meniscal tears.Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2013;17:3192–3196. PubMed   Google Scholar
  26. Yim JH, Seon JK, Song EK, Choi JI, Kim MC, Lee KB, Seo HY. A comparative study of meniscectomy and nonoperative treatment for degenerative horizontal tears of the medial meniscus.Am J Sports Med. 2013;41:1565–1570.CrossRef PubMed   Google Scholar

 


BIBLIOGRAFIA – Soporte Científico de nuestros Tratamientos


SUBIR