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Esguince e inestabilidad de tobillo

El esguince de tobillo es definido como una lesión aguda producida por la distensión de los ligamentos de la articulación o la cápsula articular.

El tobillo es con más frecuencia la articulación que más se torsiona o sufre un esguince

¿Quién no ha sufrido en alguna ocasión un giro de tobillo o esguince?

Los ligamentos que rodean la articulación del tobillo aportan una estabilidad o “sujección” articular, favoreciendo un movimiento lineal de la articulación y evitando microtraumatismos o “traqueteo articular”.

Lesión aguda

El mecanismo de  los esguinces de tobillo habitualmente se produce por un mecanismo de torsión en inversión del pie-tobillo ocurre con una frecuencia  aproximada de una lesión por cada 10.000 personas al día.

Mecanismo de inversión del pie-tobillo

Los principales ligamentos que componen la cara lateral del tobillo son el ligamento peroneo-astragalino anterior (LPAA), el ligamento peroneo-calcaneo (LPC) y el ligamento peroneo-astragalino posterior (LPAP). La lesión de los ligamentos laterales del tobillo es la lesión ligamentosa más frecuente en el tobillo. Con el mecanismo de inversión de lesión de tobillo, el LPAA es el primero y frecuentemente el único en lesionarse. Si el mecanismo lesional continúa, puede ocasionar la lesión del LPC y finalmente del LPAP.

En la cara medial del tobillo nos encontramos el ligamento deltoideo. La incidencia de la lesión del ligamento deltoideo varía entre el 40% y el 72% de los pacientes con una inestabilidad lateral crónica previa.

Ligamentos principales del tobillo

 

Dentro de la clasificación de esguinces de tobillo existen una serie de grados de gravedad en  función del daño causado a la estructura ligamentosa. Se clasifican del grado uno al grado tres:

  1. Grado I: es una lesión moderada caracterizada por daño estructural a nivel microscópico, con escaso dolor local.
  2. Grado II: consiste en un desgarro parcial que se corresponde con una lesión moderada en la que se suele producir dolor manifiesto y edema visible, pero sin compromiso de la estabilidad articular.
  3. Grado III: ocasionan una rotura completa del ligamento provocando un edema importante e inestabilidad en la articulación

Lesión crónica

Este tipo de lesiones es importante tratarlas correctamente, con un proceso minucioso e individualizado para el sujeto, ya que aparte de ser un factor de riesgo para futuras lesiones, un mal proceso de recuperación podrá acarrear una inestabilidad al tobillo

Hasta un 20% de los esguinces de tobillo pueden cronificarse produciendo inestabilidad del tobillo, con dolor y esguinces de repetición.

La falta de función del ligamento lateral del tobillo, habitualmente de sus fascículos peroneoastragalino anterior (LPAA) y peroneocalcáneo (LPC), suele ser la causa de la inestabilidad crónica, que lleva en ocasiones a sufrir esguinces de repetición.

La sintomatología habitual suele debutar con dolor, sensación de fallo o poca sujección e inflamación. En ocasiones, se manifiesta como una sobrecarga e inflamación posterior a un esfuerzo o actividad deportiva.

Aquella persona que sufre esguinces de repetición, incluso con mínimos esfuerzos, tiene una alta probabilidad de inestabilidad crónica de tobillo.

Una inestabilidad crónica de tobillo con el paso del tiempo y debido a la actividad diaria a la que se somete a nuestra extremidades inferiores desencadena en alteraciones óseas, alteraciones de cartílago articular e incluso la artrosis.

 

Tratamiento de la inestabilidad crónica de tobillo

Existe un amplio abanico de posibilidades de tratamiento desde el tratamiento conservador hasta la cirugía reparadora con plastia ligamentosa.

El tratamiento conservador de la inestabilidad crónica del tobillo debería incluir :

  • Recuperar rango de movimiento normal de la articulación.
  • Fortalecer la musculatura peroneal para que permita una respuesta rápida en el momento en que se produce una situación que puede conducir a una entorsis del tobillo. Esto se consigue mediante ejercicios contra resistencia en eversión del tobillo.
  • Realizar ejercicios de estiramiento de los gastrocnemios que faciliten una posición del tobillo natural, impidiendo la fase de supinación del pie durante la marcha que se produce cuando presentan una brevedad o acortamiento.
  • Restaurar la propioceptividad del tobillo y el pie en general

Si todas estas medidas han fracasado antes de llegar a una cirugía reparadora de ligamentos del tobillo, utilizamos el tratamiento con proloterapia para recuperar la estabilidad ligamentaria de la articulación.

La proloterapia es una de las opciones para recuperar la estabilidad ligamentaria de nuestro tobillo.

La utilización de dextrosa inyectada en los ligamentos laxos, mal cicatrizados o parcialmente lesionados produce un proceso de inflamación en dichas estructuras y favoreciendo una reacción celular (fibroblastos, células endoteliales, miofibroblastos) que forman nuevos vasos sanguíneos y finalmente van depositando colágeno. Este refuerzo de colágeno en la zona afectada favorece una remodelación estructural de los ligamentos, recuperando su capacidad de sosten y tensándolos.

Proloterapia en cara lateral del tobillo

Tras el proceso de inflamación, proliferación y remodelación el nuevo tejido tiene un aspecto y una función similar al original.

Por lo que no es necesario realizar el tratamiento de forma repetida en el tiempo, el tratamiento consigue recuperar las estructuras de tal forma que funciones con normalidad. Sólo en caso de traumatismo o nueva torsión fortuita sería necesario.

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El dolor crónico articular, la enfermedad invisible.

Existe un mecanismo de alerta que avisa al organismo de que el cuerpo está sufriendo daños. En argot médico se conoce como dolor agudo. Gracias a él, se rechazan instintivamente las situaciones perjudiciales y que ponen en peligro al organismo.

Cuando el dolor se mantiene en el tiempo durante más de 3 meses o cuando supera un mes tras el tiempo de cicatrización o curación normal de la lesión de base, se denomina dolor crónico.

Una de cada seis personas padece dolor crónico, pero pocos se lo tratan por falta de información.

El dolor crónico no sirve para nada: solo molesta. Se calcula que diez millones de españoles sufren dolor de forma repetida. La Sociedad Española del Dolor (SED) estima que entre el 40% y el 80% de las consultas médicas están relacionadas con el dolor, siendo la causa más frecuente por la que los pacientes acuden al centro médico. El 35% de los pacientes vive sufriendo dolor durante toda su vida. En la espalda, en las articulaciones, en la zona pélvica, en la cabeza… Ninguna parte del cuerpo está a salvo.

En ocasiones, el dolor se trata sintomatológicamente con analgésicos y antiinflamatorios pero no se llega a tratar la causa del mismo.

Esta es la parte más compleja, saber de dónde proviene el dolor cronificado.

 

Dolor crónico en las articulaciones

Revisando las cifras del dolor crónico articular observamos:

  • Un 10% de la población padece dolor articular.
  • De todas las personas que sufren algún dolor, un 20% padece un dolor de tipo articular.
  • El 25% de los hombres y el 40% de las mujeres de entre 60 y 70 años sufren artrosis.
  • Las causas más comunes de dolor articular son la artrosis, la artritis reumatoide, gota y la artritis psoriásica, pero puede deberse a muchas otras causas que deben ser identificadas dado que el tratamiento variará.

Para obtener los mejores resultados en dolor crónico articular los analgésicos ayudan pero no garantizan el éxito, además éstos se pueden acompañar de efectos secundarios a corto y largo plazo que debemos vigilar.

El objetivo no es solo la disminución de la intensidad del mismo, sino también la recuperación funcional, social y psicológica del paciente, si se encuentran afectadas.

Para ello, es necesario un enfoque amplio del dolor articular, la clave para tratar con éxito este problema crónico.

Durante años hemos estado acostumbrados a tratar el dolor crónico mejorando las características del interior de la articulación, sin tener en cuenta a lo que envuelve la misma. El deterioro y pérdida de tensión de los ligamentos que rodean las articulaciones hacen que “traqueteen” las articulaciones y sean la causa principal del comienzo de un desgaste articular mayor.

Por lo que vemos que en muchos casos de artrosis o deterioro articular la causa de base es la inestabilidad crónica.

Lo asemejamos a la rueda del coche que se desgasta con el uso y la cual tratamos de mejorar su superficie o cambiar la rueda para mejorar la conducción. En este caso, nos enfocamos en tratar lo más visible, la rueda, pero dejamos de lado la revisión de los amortiguadores y la alineación de los ejes, siendo la causa principal que provoca el deterioro mayor de la rueda.

Es de vital importancia la exploración complementaria que se realiza en consulta para la valoración de la inestabilidad de la articulación. Una experiencia y maniobras específicas conducirán a una diagnóstico completo de la patología articular.

Es importante destacar que la experiencia del traumatólogo o especialista es clave para un buen diagnóstico de inestabilidad crónica.

 

La Proloterapia

La proloterapia consiste en el tratamiento que realizamos sobre los ligamentos y tendones que rodean las articulaciones mediante inyecciones de Dextrosa, como sustancia proliferante, con la finalidad de crear colágeno en las estructuras ligamentosas y tendinosas y aportar mayor sostén a las articulaciones.

La dextrosa provoca que nuestros ligamentos y tendones creen un extra de colágeno proporcionando mayor estabilidad articular.

La proloterapia se aplica en sesiones separadas de 4 semanas y habitualmente son necesarias entre 3 y 5 sesiones para lograr un resultado óptimo. La estabilización de la articulación mediante las inyecciones de Dextrosa es un proceso progresivo.

En articulaciones como la rodilla podemos llegar a tratar inestabilidades crónicas que provocan un traqueteo articular y por ello un mayor avance de la artrosis, o incluso daños en meniscos y cartílago articular provocadas por inestabilidades subclínicas crónicas.

 

El Plasma Rico en Plaquetas o Factores de crecimiento

En el caso del tratamiento a nivel intrarticular de las lesiones o el deterioro articular, el plasma rico en plaquetas en la opción indicada. Los factores de crecimiento provenientes del plasma de la sangre ayudan a disminuir la inflamación articular y el dolor intrarticular, y regenerar estructuras meniscales.

En casos más avanzados de deterioro articular se opta por la utilización de células madre mesenquimales, ya pueden ser provenientes de la médula ósea o de la grasa.

 

Ambas terapias, Proloterapia y Plasma Rico en Plaquetas, son complementarias, y engloban un tratamiento integral de la articulación dañada y que sufre un dolor crónico.

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Objetivo Solidario ITRAMED 2.018: ayudando con Proloterapia

A mediados del pasado año se me presento la oportunidad de poder colaborar con una ONG Americana en un proyecto muy ilusionante, en Honduras, del que quise formar parte de inmediato, y así mismo animé a compartir la experiencia a la enfermera que forma parte de mi equipo de trabajo. Aquí es donde comenzó el objetivo solidario ITRAMED de 2018.

Hackett Hemwall Patterson Foundation es una ONG que lleva 49 años acudiendo a diferentes pueblos de Honduras a ofrecer servicios médicos a las personas con pocos recursos y de forma gratuita.

El día 1 de Marzo de 2018 comenzó nuestra aventura. Nos reunimos con los organizadores y el resto de voluntarios (principalmente personal sanitario) en San Pedro de Sula (Honduras). Muchos de ellos, al igual que nosotros, vivían esa experiencia por primera vez, formando entre todos la “Brigada del dolor de huesos”, como así le llaman en Honduras.

Los dos primeros días estuvimos organizando y montando las instalaciones en las que trabajaríamos durante las siguientes 2 semanas. La Cruz Roja Hondureña y algunas Iglesias colaboraban con la cesión de sus instalaciones. Un ir y venir constante, cargando cajas y material médico, organizando los dispensarios y montando las salas donde atenderíamos a los pacientes. A partir del tercer día el grupo grande de voluntarios se dividió en 3 grupos para poder atender a los 3 dispensarios que habíamos montados en los pueblos de La Ceiba, Tela y Olanchito.

En la “Brigada del dolor de huesos” de la que formamos parte ofrecíamos tratamiento para los dolores articulares y las lesiones de tendones, ligamentos y articulaciones mediante técnicas de Proloterapia.

La proloterapia consiste en la inyección de una sustancia proliferante (habitualmente la dextrosa) en las zonas dolorosas de las inserciones de ligamentos y tendones lesionados, así como en articulaciones dolorosas y con artrosis. El resultado es la formación de fibras de colágeno en las estructuras lesionadas, lo cual aumenta la estabilidad de dichas estructuras y de esa forma se consigue el alivio del dolor y la reparación de las lesiones.

Esta técnica se lleva utilizando desde 1960 para el alivio de lesiones y dolores crónicos, aunque es una técnica que está más desarrollada en Estados Unidos y Centro-América.

Y así comenzamos el primer lunes a ofrecer servicios a la comunidad durante dos semanas seguidas.

Las salas estaban acondicionadas con ventiladores para poder aliviar los 30 grados ambientales con el 80% de humedad, a lo que nos acostumbramos con rapidez (no había más opción).

Me llamaba poderosamente la atención el hecho de que muchos pacientes acudían nuevamente a realizarse el tratamiento de Proloterapia tras haberse realizado el mismo tratamiento, en años previos, pero en otras articulaciones de las cuales habían mejorado completamente de su dolor.

Se formaban filas sorprendentes en la entrada de la Iglesia con muchas personas esperando a coger número para poder ser atendidas, y muchas de ellos acudían 2 ó 3 días antes para poder acceder a un número.

Había personas que acudía tras realizar 8 horas de viaje en autobús para recibir tratamiento, incluso personas que acudían a tratarse las rodillas y llegaban caminando durante 2 horas.

En ocasiones la luz se cortaba mientras realizábamos un tratamiento, pero ello no impedía que con una linterna o frontal pudiéramos acabar nuestro tratamiento a los pacientes.

Cuando un paciente entraba a través de la cortina de las salas su primera palabra era “Gracias”. Sin duda esa ha sido la palabra que con diferencia más hemos oído durante esos días. Y la siguiente ha sido “Que Dios le bendiga”.

Todo fluyó con total normalidad durante los 15 días gracias a una gran organización que nos recordaba hidratarnos cada hora, nos abastecía de todo el material necesario para ofrecer los tratamientos y un lugar de descanso; y gracias también a unos magníficos profesionales sanitarios con los que pudimos colaborar en la práctica clínica diaria y con los que intercambiamos experiencias y buenos momentos.

Han sido dos semanas de vivencias inolvidables, aportándonos una experiencia muy gratificante, además de un importante aprendizaje en valores.

Cumplido con creces nuestro “Objetivo solidario ITRAMED 2018”, y ¿por qué no?, para repetir en próximos años.

 

Gonzalo Mora