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En la rodilla las lesiones ligamentosas más frecuentes son las del ligamento cruzado anterior (LCA) y el ligamento colateral interno (LLI). Las mujeres deportistas tienen entre dos y cuatro veces más riesgo de sufrir lesiones del LCA que los hombres a igualdad de nivel competitivo, edad y tiempo de exposición.

La rodilla es una articulación formada por tres huesos, la parte distal del fémur, la parte proximal de la tibia y la rótula, y estabilizada por cuatro ligamentos, lateral interno, lateral externo y dos cruzados, anterior y posterior. Esta distribución anatómica condiciona un solo eje de movimiento en flexión y extensión, e impide movimientos de lateralidad y rotación.

La estabilidad de la rodilla requiere del funcionamiento adecuado de cuatro ligamentos o estabilizadores primarios: Ligamento cruzado anterior (LCA), cruzado posterior (LCP), colateral interno (LLI) y colateral externo (LLE).

Ligamentos de la rodilla

 

Lesión aguda

Tras una lesión aguda de los ligamentos producida principalmente por torsión o traumatismo, la sintomatología inmediatos es dolor e imposibilidad de caminar. A porteriori, tras la reducción de la inflamación de la rodilla, la sensación más frecuente es el fallo de la rodilla o “se me va” la rodilla, lo que nosotros llamamos inestabilidad. En ocasiones no es tan visible este síntoma y se manifiesta con sobrecarga o dolor de la rodilla tras esfuerzos de movimiento o cargas de peso.

En las lesiones del ligamento cruzado anterior el mecanismo lesional más frecuente es el giro brusco del cuerpo sobre la tibia produciendo un movimiento de rotación forzado en la rodilla. Muy habitualmente, esto tiene lugar en caídas del esquiador hacia atrás produciendo una rotación de la tibia sobre el fémur con la rodilla hiperflexionada y en lesiones en deportes de contacto con un impacto lateral o una mala pisada.

Las lesiones de los ligamentos pueden ser de 3 tipos:

  • Grado I: es una distensión o elongación del ligamento
  • Grado II: es una rotura parcial del ligamento
  • Grado III: es una rotura completa del ligamento

Grados de lesión de los ligamentos

Lesión crónica

La lesión crónica de los ligamentos y por tanto la inestabilidad crónica articular pueden ser producidas por múltiples causas:

  • En ocasiones antiguos traumatismos en los que se lesionaron estructuras pero pudieron funcionar con normalidad durante cierto tiempo.
  • Cuando se realiza una resección meniscal por lesión del mismo, pasado el tiempo se producen inestabilidades en los ligamentos colaterales.
  • En deformaciones articulares por desgaste de la articulación (artrosis medial o lateral) o por lesiones oseas previas.

En situaciones de deficiencia o lesión de los ligamentos provocan que dicha inestabilidad aumente la posibilidad de sufrir roturas meniscales y producirse cambios degenerativos en el cartílago articular en esta misma situación.

En muchas ocasiones lo asemejamos a la rueda del coche la cual no esta alineada. El “traqueteo” que ello produce en la rueda hace que se estropeen antes los amortiguadores (meniscos) y la superficie de la rueda (cartílago).

 

Tratamiento de los ligamentos de la rodilla 

Lesión Grado I – Distensión

En la situación de una elongación o distensión de los ligamentos (Grado I) el tratamiento que se realiza es habitualmente la proloterapia.

La proloterapia es la opción más conservadora de tratamiento en elongaciones o distensiones de los ligamentos

La utilización de dextrosa inyectada en los ligamentos laxos, mal cicatrizados o parcialmente lesionados produce un proceso de inflamación en dichas estructuras y favoreciendo una reacción celular (fibroblastos, células endoteliales, miofibroblastos) que forman nuevos vasos sanguíneos y finalmente van depositando colágeno. Este refuerzo de colágeno en la zona afectada favorece una remodelación estructural de los ligamentos, recuperando su capacidad de sosten y tensándolos.

 

Lesión Grado II – Rotura parcial

En la situación de la rotura parcial de los ligamentos (Grado II) se asocian las infiltraciones de plasma rico en plaquetas (PRP) o células madre, en caso de ser amplia la rotura parcial, con la finalidad de crear tejido nuevo mediante estimulación previa. De esta forma creamos una nueva cicatrización del ligamento aportando estabilidad lateral a la rodilla.

 

Lesión Grado III – Rotura completa

El tratamiento de la lesión de una rotura de ligamentos (Grado III) es quirúrgico mediante una reparación del ligamento, valorndo previamente la estabilidad de la articulación.

En el caso de tener una inestabilidad de rodilla por una lesión de LCA, la opción es la reparación primaria del LCA. Por lo que generalmente se opta por la opción de la sustitución del LCA dañado por un injerto ligamentoso o tendinoso del mismo paciente, o de banco de tejidos. En dicha intervención utilizamos la aplicación de terapias celulares en la reparación o en el injerto para garantizar la mejor integración ósea del ligamento y disminuir el riesgo de fracaso de la cirugía. Además, si existen otras lesiones condrales (de los cartílagos) o de los meniscos se recomienda tratar los mismos con sesiones posteriores tras la intervención.

Si el paciente tuviera una rotura parcial o distensión del LCA acompañado de una estabilidad de la rodilla, las opciones pueden ser más conservadoras y por tanto no hacer falta llegar a una intervención.

Tratamiento Lesiones de LCA

 

 

Vídeo sobre la reparación primaria del LCA (Ligamento cruzado anterior) de la rodilla sin necesidad de injertos

Trabajo presentado en el Congreso AEA-SEROD 2016

(Asociación Española de Artroscopia y Sociedad Española de Cirugía de Rodilla)

REPARACION PRIMARIA DEL LCA SIN INJERTOS. INDICACIONES Y RESULTADOS

Rodilla Artroscopia

Gonzalo Mora Gasque1, José Iglesias Marchite2, Marta Jiménez Muro1, Pablo Diaz De Rada2, Alejandro García Londoño3

  1. INSTITUTO DE TRAUMATOLOGIA Y MEDICINA REGENERATIVA AVANZADA, Logroño, La Rioja, España
  2. HOSPITAL REINA SOFIA DE TUDELA, Tudela, Navarra, España
  3. HOSPITAL SAN PEDRO DE LOGROÑO, Logroño, La Rioja, España

Keywords: LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR, LCA, RODILLA., REPARACION PRIMARIA

Objetivos

La reparación primaria de las lesiones agudas de ligamento cruzado anterior es una opción considerada desde hace muchos años, con distintas técnicas quirúrgicas publicadas y con resultados pobres en las publicaciones aparecidas hasta hace 3-4 años en que se ha empezado a utilizar nuevas técnicas y nuevos implantes para la reparación primaria de estas lesiones.
Además, actualmente se conoce que el periodo de las 4 primeras semanas desde la lesión inicial es el tiempo de mayor actividad metabólica y celular en que los intentos de curación natural y cicatrización por parte del ligamento cruzado anterior ofrecen una posibilidad de tratamiento sin la necesidad de utilizar injertos.

La reparación primaria mediante aproximación del fascículo o fascículos lesionados a su inserción a nivel proximal en el fémur junto con la adición de técnicas de estimulación mesenquimal (con microfracturas en la zona intercondílea) y el aporte de PRP (plasma rico en plaquetas) en la zona de la sutura.

Se han descrito varias técnicas en los últimos años que persiguen este objetivo (Reparación con anclajes Swive-Lock (Arthrex), Reparación con dispositivo “Internal Brace” (Arthrex), Estabilización Dinámica Intraligamentaria con dispositivo “Lygamis” (Mathys) o Reparación con técnica de “Puente mejorado o Enhanced-Bridge” con dispositivo Endobutton (Smith and Nephew) entre otras).

Nuestro objetivo ha sido evaluar los resultados de la técnica de reparación primaria con un seguimiento más allá del alta para la realización de actividades deportivas de contacto a partir de los 6 meses de la intervención.

Material y Método

Se exponen los resultados y seguimiento de 5 pacientes, desde el diagnóstico inicial, la indicación para elegir esta técnica, los detalles técnicos de la misma y la evolución.
Los criterios de inclusión fueron: Rotura del LCA reciente de menos de 4 semanas de evolución, edad inferior a 35 años, ausencia de cirugías previas en esa misma rodilla, participación activa y frecuente en actividades deportivas y desde el punto de vista de la lesión leu se tratase de lesiones proximales (parciales o completas) del ligamento cruzado anterior). Solo uno de los pacientes presentó además de la lesión del LCA una lesión meniscal externa que precisó meniscectomía parcial al no poder realizarse la sutura por la gran destrucción del tejido meniscal dañado.

La técnica quirúrgica utilizada fue mediante sutura del muñón del LCA y anclaje proximal con 2 implantes tipo Saive-Lock (Arthrex) en la zona de inserciones proximales del LCA. Al finalizar el procedimiento se añadió estimulación mesenquimal mediante microfracturas en la zona periférica a los anclajes y aporte de PRP en la zona de inserción, y a nivel intraligamentoso mediante visión artroscópica directa una vez retirado el suero utilizado para la artroscopia.

El protocolo postoperatorio fue el siguiente:
*Dado que se trata de una reparación primaria, inicialmente precisa mayor protección que en el caso de una plastia de isquiotibiales o tendón rotuliano.
*Rehabilitación orientada a ganancia progresiva de movilidad, con protección de rodillera articulada inicialmente.
*Posición de la rodillera:
-Hasta la tercer semana limitada la flexión a 30 grados.
-4ª semana hasta 60 grados
-5ª semana hasta 90 grados
-En adelante, progresando hacia flexión completa.

La valoración se realizó a los 3 y a los 6 meses mediante el sistema IKDC (International Knee Documentation Committee) y mediante la medición del perímetro del muslo a 4 traveses de dedo del polo superior de la rótula con la rodilla en extensión , de forma comparativa con la rodilla no intervenida.

Resultados

La edad media fue de 17,2 años de edad (Rango de 13 a 32), con 3 rodillas izquierdas y 2 derechas. El tiempo medio entre la lesión y la cirugía fue de 16 días (rango 9-23). El valor medio del IKDC alcanzado a los 6 meses fue de 95 (88-100). Sólo uno de los pacientes presentó una atrofia muscular superior a 2 cm de diferencia entre ambos muslos en la valoración a los 6 meses. En todos los casos la valoración del cajón anterior fue normal (negativa) a los 6 meses. Y la valoración con KT-1000 presentó en todos los casos una diferencia menor de 2 y siempre a favor de la rodilla intervenida.

No hemos observado complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias en ninguno de los casos.

El seguimiento mínimo en todos los casos ha sido de 6 meses. En el momento de la presentación de estos datos para su aceptación como comunicación al presente congreso (Julio 2016) 3 de los 5 pacientes presentan ya un seguimiento superior a 9 meses, realizando actividad deportiva con normalidad.

Comentarios y conclusiones

La reparación primaria del ligamento cruzado anterior con la técnica presentada (sutura, anclaje proximal y aporte biológico) realizada en los primeros 5 pacientes de nuestra serie y con un seguimiento mínimo de 6 meses ha resultado exitosa y sin complicaciones en todos los casos. Es destacable la alta satisfacción por parte de los pacientes, las mínimas molestias o dolor postoperatorio y la rápida recuperación de la propiocepción y el balance articular y muscular.

Destacamos como aspectos muy importantes para el uso de esta técnica los siguientes:
-Adecuada indicación y selección de los pacientes candidatos a esta técnica.
-Exquisita técnica quirúrgica y cuidado del ligamento durante la sutura y anclaje.
-Aporte biológico durante la reparación.
-Rehabilitación inicial conservadora durante los primeros 3 meses

 

El pasado domingo día 8 de Noviembre compartimos con nuestros amigos de Escuelas de Fútbol de Logroño la conferencia titulada “Prevenir LESIONES de RODILLA en el DEPORTE” impartida por el Dr. Gonzalo Mora.

En ella estuvimos hablando de:

  • Lesiones de Rodillla en Deporte.
  • Programas de prevención de las Lesiones de Rodilla – Programa FIFA 11+.
  • Lesiones del Ligamento Cruzado Anterior.
  • Lesiones del Ligamento Cruzado Anterior en niños y adolescentes.

Podéis acceder al vídeo de la charla completa o de las partes que más os interesen:

PREVENIR LESIONES DE RODILLA EN EL DEPORTE.


PREVENIR LESIONES DE RODILLA EN EL FÚTBOL -PROGRAMA FIFA 11+


PREVENIR LESIONES DE RODILLA EN EL DEPORTE – CONCLUSIONES


LESIONES DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR


LESIONES DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES