Vídeo sobre la reparación primaria del LCA (Ligamento cruzado anterior) de la rodilla sin necesidad de injertos

Trabajo presentado en el Congreso AEA-SEROD 2016

(Asociación Española de Artroscopia y Sociedad Española de Cirugía de Rodilla)

REPARACION PRIMARIA DEL LCA SIN INJERTOS. INDICACIONES Y RESULTADOS

Rodilla Artroscopia

Gonzalo Mora Gasque1, José Iglesias Marchite2, Marta Jiménez Muro1, Pablo Diaz De Rada2, Alejandro García Londoño3

  1. INSTITUTO DE TRAUMATOLOGIA Y MEDICINA REGENERATIVA AVANZADA, Logroño, La Rioja, España
  2. HOSPITAL REINA SOFIA DE TUDELA, Tudela, Navarra, España
  3. HOSPITAL SAN PEDRO DE LOGROÑO, Logroño, La Rioja, España

Keywords: LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR, LCA, RODILLA., REPARACION PRIMARIA

Objetivos

La reparación primaria de las lesiones agudas de ligamento cruzado anterior es una opción considerada desde hace muchos años, con distintas técnicas quirúrgicas publicadas y con resultados pobres en las publicaciones aparecidas hasta hace 3-4 años en que se ha empezado a utilizar nuevas técnicas y nuevos implantes para la reparación primaria de estas lesiones.
Además, actualmente se conoce que el periodo de las 4 primeras semanas desde la lesión inicial es el tiempo de mayor actividad metabólica y celular en que los intentos de curación natural y cicatrización por parte del ligamento cruzado anterior ofrecen una posibilidad de tratamiento sin la necesidad de utilizar injertos.

La reparación primaria mediante aproximación del fascículo o fascículos lesionados a su inserción a nivel proximal en el fémur junto con la adición de técnicas de estimulación mesenquimal (con microfracturas en la zona intercondílea) y el aporte de PRP (plasma rico en plaquetas) en la zona de la sutura.

Se han descrito varias técnicas en los últimos años que persiguen este objetivo (Reparación con anclajes Swive-Lock (Arthrex), Reparación con dispositivo “Internal Brace” (Arthrex), Estabilización Dinámica Intraligamentaria con dispositivo “Lygamis” (Mathys) o Reparación con técnica de “Puente mejorado o Enhanced-Bridge” con dispositivo Endobutton (Smith and Nephew) entre otras).

Nuestro objetivo ha sido evaluar los resultados de la técnica de reparación primaria con un seguimiento más allá del alta para la realización de actividades deportivas de contacto a partir de los 6 meses de la intervención.

Material y Método

Se exponen los resultados y seguimiento de 5 pacientes, desde el diagnóstico inicial, la indicación para elegir esta técnica, los detalles técnicos de la misma y la evolución.
Los criterios de inclusión fueron: Rotura del LCA reciente de menos de 4 semanas de evolución, edad inferior a 35 años, ausencia de cirugías previas en esa misma rodilla, participación activa y frecuente en actividades deportivas y desde el punto de vista de la lesión leu se tratase de lesiones proximales (parciales o completas) del ligamento cruzado anterior). Solo uno de los pacientes presentó además de la lesión del LCA una lesión meniscal externa que precisó meniscectomía parcial al no poder realizarse la sutura por la gran destrucción del tejido meniscal dañado.

La técnica quirúrgica utilizada fue mediante sutura del muñón del LCA y anclaje proximal con 2 implantes tipo Saive-Lock (Arthrex) en la zona de inserciones proximales del LCA. Al finalizar el procedimiento se añadió estimulación mesenquimal mediante microfracturas en la zona periférica a los anclajes y aporte de PRP en la zona de inserción, y a nivel intraligamentoso mediante visión artroscópica directa una vez retirado el suero utilizado para la artroscopia.

El protocolo postoperatorio fue el siguiente:
*Dado que se trata de una reparación primaria, inicialmente precisa mayor protección que en el caso de una plastia de isquiotibiales o tendón rotuliano.
*Rehabilitación orientada a ganancia progresiva de movilidad, con protección de rodillera articulada inicialmente.
*Posición de la rodillera:
-Hasta la tercer semana limitada la flexión a 30 grados.
-4ª semana hasta 60 grados
-5ª semana hasta 90 grados
-En adelante, progresando hacia flexión completa.

La valoración se realizó a los 3 y a los 6 meses mediante el sistema IKDC (International Knee Documentation Committee) y mediante la medición del perímetro del muslo a 4 traveses de dedo del polo superior de la rótula con la rodilla en extensión , de forma comparativa con la rodilla no intervenida.

Resultados

La edad media fue de 17,2 años de edad (Rango de 13 a 32), con 3 rodillas izquierdas y 2 derechas. El tiempo medio entre la lesión y la cirugía fue de 16 días (rango 9-23). El valor medio del IKDC alcanzado a los 6 meses fue de 95 (88-100). Sólo uno de los pacientes presentó una atrofia muscular superior a 2 cm de diferencia entre ambos muslos en la valoración a los 6 meses. En todos los casos la valoración del cajón anterior fue normal (negativa) a los 6 meses. Y la valoración con KT-1000 presentó en todos los casos una diferencia menor de 2 y siempre a favor de la rodilla intervenida.

No hemos observado complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias en ninguno de los casos.

El seguimiento mínimo en todos los casos ha sido de 6 meses. En el momento de la presentación de estos datos para su aceptación como comunicación al presente congreso (Julio 2016) 3 de los 5 pacientes presentan ya un seguimiento superior a 9 meses, realizando actividad deportiva con normalidad.

Comentarios y conclusiones

La reparación primaria del ligamento cruzado anterior con la técnica presentada (sutura, anclaje proximal y aporte biológico) realizada en los primeros 5 pacientes de nuestra serie y con un seguimiento mínimo de 6 meses ha resultado exitosa y sin complicaciones en todos los casos. Es destacable la alta satisfacción por parte de los pacientes, las mínimas molestias o dolor postoperatorio y la rápida recuperación de la propiocepción y el balance articular y muscular.

Destacamos como aspectos muy importantes para el uso de esta técnica los siguientes:
-Adecuada indicación y selección de los pacientes candidatos a esta técnica.
-Exquisita técnica quirúrgica y cuidado del ligamento durante la sutura y anclaje.
-Aporte biológico durante la reparación.
-Rehabilitación inicial conservadora durante los primeros 3 meses

 

Las lesiones de rodilla y la práctica deportiva

Vuelve la nueva temporada del deporte y con ello las lesiones de rodilla.

Ya estamos metidos de lleno en el nuevo curso. Se reanudan las actividades deportivas en los diferentes clubes, colegios y otros centros. Además, cada vez es mayor el número de personas que realiza una actividad deportiva, aumentando también con ello el número de personas que se lesionan, fundamentalmente de la rodilla.

En dichas actividades la incidencia de lesiones de rodilla varía según la actividad deportiva realizada, siendo las que mayor número de lesiones presentan el fútbol y el baloncesto, por ser además actividades muy participativas. En estas y otras actividades deportivas con menos número de traumatismos resulta de máxima importancia un diagnóstico precoz y rápido de las diversas lesiones que se producen en la rodilla, dado que esto nos va a permitir un tratamiento adecuado, un mejor resultado y una recuperación más rápida.Debemos tener muy en cuenta que un tratamiento adecuado de las lesiones conlleva un menor número de secuelas posteriores.

Tradicionalmente se sostenía la creencia de que cuando un niño o adolescente, que todavía no había terminado su crecimiento, sufría una lesión de rodilla, la mejor opción era esperar a que terminase el crecimiento y alcanzar la madurez esquelética para así realizar una técnica propia de los adultos. Sin embargo, en los últimos años los estudios han demostrado y han puesto de manifiesto el hecho de que dejar sin reparar una rodilla lesionada en una persona en crecimiento conlleva un número de lesiones posteriores mayor que en los casos en los que se realiza una reparación temprana de dichas lesiones.

Es frecuente la historia de un niño o adolescente que sufre una lesión de rodilla realizando su actividad deportiva y pasa desapercibida como “un esguince de rodilla”. Dicha lesión ocasiona una rodilla inestable que en los meses y años sucesivos, mientras termina el crecimiento, va provocando episodios de inestabilidad de la rodilla que con el tiempo origina el aumento de las lesiones en dicha rodilla (lesiones en los meniscos y lesiones a nivel de la superficie del cartílago). La capacidad de recuperación y de reparación de estas estructuras es mucho más difícil que si se hubiera evitado con una intervención temprana para solucionar el problema de la inestabilidad.

Lógicamente no podemos utilizar las mismas técnicas quirúrgicas en adultos que en personas en crecimiento donde la madurez esquelética todavía no ha terminado. En este caso utilizamos diferentes técnicas adaptadas a cada edad, existiendo técnicas de cirugía de reparación de ligamentos para pacientes en edad de crecimiento. Es de gran importancia que el médico responsable que trata a dichos pacientes esté entrenado y actualizado en las diversas técnicas quirúrgicas adaptadas a cada edad y a cada tipo de paciente según sus requerimientos y sobre todo según su anatomía y su madurez esquelética.

¿A partir de qué edad se puede operar una lesión de ligamentos de la rodilla?

Tal como hemos comentado anteriormente, la edad no es el problema, lo importante es elegir la adecuada técnica quirúrgica que debe ser utilizada dependiendo de la edad del paciente. Lo realmente importante es estabilizar esa rodilla inestable lo antes posible para prevenir y evitar que se produzcan nuevas lesiones sobre el resto de estructuras de la rodilla. Resulta francamente imposible intentar restringir la actividad después de una lesión a un niño o adolescente en unas edades en las que lo que más desean es tener una actividad física intensa y estar habitualmente implicados en actividades deportivas de impacto como fútbol, baloncesto, balonmano u otras actividades deportivas de menos impacto pero que suponen movimientos de giro para la rodilla, como la mayor parte de los deportes de raqueta.

En el caso de los adultos, tradicionalmente, un límite de edad para la intervención de inestabilidad de rodilla eran los 40 ó 45 años. ¿es cierto que pacientes con edades que superan los 40 años y sufren lesiones ligamentosas no deberían ser intervenidos?

Se trata de un criterio totalmente arbitrario en el que no se tiene en cuenta las necesidades del paciente, ni los requerimientos que va a tener sobre sus rodillas, ni el nivel de actividad que desea realizar. Cada día vivimos más años, pero también queremos vivir en mejores condiciones y superar los 40 años no justifica el tener que resignarse a una rodilla inestable a la espera de una cirugía más agresiva (una prótesis) en el futuro. Además los estudios avalan los buenos resultados de la estabilización de rodilla en pacientes por encima de estas edades.

Si lo que se lesiona son los meniscos, ¿La técnica a utilizar depende también de la edad del paciente?

En los pacientes más jóvenes la rotura de los meniscos suele ser secundaria a un traumatismo y en ellos la capacidad de cicatrización de los tejidos es mayor que en los adultos. Por eso siempre se deberá intentar la reparación de los meniscos aún cuando técnicamente sea más difícil que el hecho de recortar o resecar un trozo de menisco. En el caso de los adultos, el tejido de los meniscos no tiene las mismas características que en el joven y su capacidad de cicatrización es menor. Se debe valorar también el tipo de rotura que se produce. Existen roturas en muchos fragmentos, lo cual en ocasiones impide desde un punto de vista técnico la realización de una sutura o una reparación. No obstante, en estos casos en los que se debe recortar un trozo del menisco existe la opción de poder estimular una regeneración parcial mediante la estimulación de la periferia de dicho menisco a través de técnicas de medicina regenerativa con factores de crecimiento y células madre. En algunos casos más agresivos donde la resección del menisco es muy importante existe la opción de utilizar prótesis de menisco o incluso tejido de donante mediante trasplante de menisco.

¿Qué podemos hacer ante las lesiones del cartílago?

Nuevamente, en el caso de pacientes jóvenes, gracias a su mayor capacidad de reparación y de regeneración de los tejidos los resultados del tratamiento de dichas lesiones, bien de forma quirúrgica o bien mediante otros procedimientos menos invasivos, tiene generalmente buenos resultados. A medida que vamos avanzando en edad, las lesiones de cfemale knee painartílago se hacen más extensas y simultáneamente va disminuyendo la capacidad de regeneración, de cicatrización y de reparación de nuestros tejidos. Mediante el tratamiento de dichas lesiones con terapias celulares generalmente podremos prolongar la vida útil de nuestra articulación en unas condiciones satisfactorias sin tener que resignarnos a tener que esperar a una prótesis de rodilla pasados los años. Además dado que cada vez vivimos más años y que la duración de una prótesis de rodilla no es eterna, cuanto más logremos dilatar en el tiempo y retrasar la colocación de una prótesis de rodilla menos probabilidades tendremos de cambiarla una, dos o tres veces a lo largo del resto de nuestra vida.

En última instancia, yo asemejo nuestras rodillas a las ruedas de un coche, las cuales tienen una vida media y unos kilómetros que pueden realizar. Aportando los tratamientos y cuidados pertinentes a esas ruedas, mejor será su conservación y mayor será su duración en buenas condiciones, y así menos veces necesitarán un recambio.

Lesión condral

¿Qué diferencia existe entre condromalacia y condropatía?

Condromalacia está compuesta por el término “condro” que significa cartílago y “malacia” que es reblandecimiento, por tanto la condromalacia consiste en un reblandecimiento del cartílago. En estas condiciones el cartílago resiste menos carga o impacto y provoca una transmisión de la carga hacia el hueso subcondral, que está inervado, provocando dolor. La aparición de la condromalacia indica el comienzo de una degeneración del cartílago. Éste tipo de trastorno afecta a todas las articulaciones, aunque la articulación con mayor prevalencia es la rodilla. En multitud de ocasiones relacionamos la condromalacia con la articulación femoro-patelar y con los deportistas.

Las factores que predisponen una condromalacia son traumatismos, sobrepeso, sinovitis prolongada, mal alineamiento del aparato extensor de la rodilla, pronación del pie, rotula alta, subluxación femoro-patelar entre los más importantes.

Condropatía significa enfermedad del cartílago. La diferencia que existe respecto de la condromalacia es que en la condropatía hay una afectación estructural del cartílago, o lo que solemos denominar como una lesión condal.

Las causas son similares a las de la condromalacia pero con un mayor tiempo de exposición del factor de riesgo.

Existe una clasificación de grados condropatía (Outerbridge) en la que podemos distinguir 4 grados de condropatía:

  • Condropatía Grado I: reblandecimiento del cartílago articular

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  • Condropatía Grado II: fibrilación de superficie articular menor del 1,3mm

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  • Condropatía Grado III: fibrilación de superficie articular mayor de 1,3mm

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  • Condropatía Grado IV : exposición de hueso subcondral (lesión osteocondral)

condropatia-grado-iv

 

         Clasificación de Outerbridge 

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